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烟草专卖许可证新办申请表
| 基础信息 | 网上预约号 | |||||
| 申请类型 | √新办 □延续 □变更 | |||||
| 企业名称/个体工商户字号 | 旺旺副食品店 | |||||
| 经营地址 | XX省义乌市开发区古墩路136号-1 | |||||
| 仓储地址 | XX省义乌市开发区古墩路136号-1 | |||||
| 经济类型 | □国有 □集体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资 □有限责任 □外商投资 □股份有限公司 √个体（√个人经营 □家庭经营 ） □其他：_________________ | 工商备案的其他家庭经营成员（非必填） | 无 | |||
| 经营范围 | √卷烟零售 √雪茄烟零售 □罚没烟草制品零售 □有包装的烟丝 | |||||
| 工商注册号或统一社会信用代码 | 92331123MA28JE6835 | 有效期限 | □ 年 月 日至 年 月 日
√长期 |
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| 场地权属（非必填） | □自有 √租赁 □无偿使用 | |||||
| 租赁（无偿使用）期限：2017年5月 1日至 2019年4月30日止 □长期 | ||||||
| 经营者/法定代表人（负责人） | 丁XX | 证件类型及号码 | 身份证33252519XXXXXXXXX | |||
| 证件住址（非必填） | XX省义乌市甲午县翠苑新村XX幢 | 现住址（非必填） | XX省义乌市开发区南城花苑12 -502 | |||
| 群体类型（非必填） | √非特殊群体 □残疾人 □低保户 □下岗失业人员 □军烈属
□特困户 □其他: |
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| 联系人（非必填） | 李X | 联系电话（非必填） | 139XXXXXXXX | |||
| 法定办结时限：20个工作日 | 承诺办结时限：15个工作日。网上进程查询：烟草专卖证件管理系统（zj.tobacco.gov.cn） | |||||
| 文书送达方式 | □直接送达
√邮寄送达，邮寄地址： XX省义乌市开发区南城花苑12 -502 □其他： |
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| 以下为延续或变更时填写 | ||||||
| 许可证） | 原许可证状态（非必填） | □齐全 □遗失或损毁（□正本 □副本） | ||||
| 变更事项 | □企业名称(字号)变更：
□个体工商户经营者姓名变更： 身份证号 □法定代表人（负责人）变更： 身份证号 □经营地址名称变更： □经营范围变更： □经济类型变更：□国有 □集体 □合伙 □股份制（合作） □个人独资 □有限责任 □外商投资 □股份有限公司 √个体（√个人经营 □家庭经营 ） □其他：_________________ □其他事项变更： |
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| 委托代理人（非必填） | 证件类型及号码（非必填） | |||||
| 申请人承诺：
√ 以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。 □ 生产经营能力和条件未发生变化，符合烟草专卖零售许可证办理法定条件。如果申请延续过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任。
申请人或委托代理人（签名或盖章）：___丁XX ___ 2017 年 5 月 15 日 |
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